Melanoom

Er zijn de laatste jaren veel ontwikkelingen op het gebied van het melanoom die invloed hebben op de zorg en de behandeling van patiënten met een melanoom. Deze ontwikkelingen bestaan uit een herziening van de stagering, verandering van de locoregionale chirurgische stagering en de introductie van adjuvante systemische therapie.
Aansluitend aan deze inleiding wordt voor elk stadium melanoom het zorgpad stapsgewijs kort toegelicht.

Stadiering van het melanoom
In 2017 werd de 8e editie van de TNM-classificatie gepubliceerd en kort daarna werd deze gevolgd door de 8e editie van de AJCC stadiering. Het verschil tussen beide classificaties is dat waar de TNM uitsluitend de categorieën van de T,N en M definieert, de AJCC op basis van de T,N en M stadia risicocategorieën maakt voor stadium I, II, III en IV melanoom. Meestal sluiten deze classificaties goed op elkaar aan, maar bij deze laatste update is voorlopig besloten alleen de 8e editie van de TNM classificatie te volgen (bijlage 1) en voor de AJCC nog de 7e editie (zie bijlage 1 en 2). In de praktijk betekent dit dat:

  1. pT1b melanomen (≥ 0.8 mm ≤ 1 mm óf < 0.8 mm met ulceratie) als stadium IB worden geclassificeerd en niet als stadium IA.
  2. Voor stadium III ook de TNM 8, maar AJCC 7 wordt aangehouden (dit is van belang voor de indicatie voor adjuvante behandeling, zie later).
Re-excisie
Het doel van een re-excisie is het verbeteren van de lokale controle. Streefmarges van 1 resp. 2 cm bij melanomen met een Breslowdikte van minder of meer dan 2 mm blijven van kracht, met dien verstande dat behoud van functie te allen tijde voorop staat.

Sentinel node procedure
Met de komst van adjuvante therapie voor stadium III melanoom is de stadiërende rol van de sentinel node van evident belang geworden. Daar waar tot voor kort de SN-procedure vooral prognostische waarde had, kan nu aan een positieve uitslag ook een therapeutische consequentie verbonden zijn. Dit heeft tot gevolg dat in principe alle melanomen vanaf T1b, ook in het hoofd-hals gebied, in aanmerking komen voor een SN-procedure.

Adjuvante therapie
Patiënten met een compleet gereseceerd stadium IIIA met een sentinel node metastase van > 1 mm, IIIB, IIIC of IV melanoom (ongeacht BRAF-mutatie) komen in aanmerking voor adjuvante behandeling met immuuntherapie (pembrolizumab of nivolumab) gedurende 1 jaar.
Bij BRAF-gemuteerd stadium IIIA>1 mm, IIIB of IIIC melanoom is er daarnaast ook de mogelijkheid adjuvante therapie met BRAF+MEK remmers te geven. Hierbij is momenteel geen voorkeur voor één van de behandelingen te geven. Hiervoor kunnen overwegingen zoals contra-indicaties, auto-immuunziekten, hartfalen, intraveneus versus oraal en/of wensenrdam van de patiënt worden meegewogen in de uiteindelijke beslissing.
Het is belangrijk dat in het gesprek met de patiënt de volgende punten besproken worden: prognose, de aangetoonde winst in ziektevrije overleving en de nog niet aangetoonde winst in totale overleving, de belasting van de gekozen behandeling, mogelijke bijwerkingen en contra-indicaties.
Patiënten moeten binnen 12 weken na operatie starten met de adjuvante behandeling. Voor aanvang van de adjuvante behandeling zal opnieuw stagering plaatsvinden met tenminste CT en MRI-hersenen. Vervolgens zal tijdens de behandeling iedere 3 maanden een CT worden verricht om daarmee onnodige behandeling bij progressieve ziekte, onnodige blootstelling aan potentiële toxiciteit en onnodige kosten voor de samenleving zoveel als mogelijk te voorkomen. Controle gedurende het eerste jaar van huid en lymfeklieren wordt afgestemd met de verwijzend chirurg en/of dermatoloog.
Afhankelijk van de opgetreden toxiciteit kunnen patiënten ongeveer 3 maanden na de laatste adjuvante behandeling weer worden terugverwezen naar de verwijzend centrum voor reguliere follow-up.

De hierboven genoemde ontwikkelingen benadrukken het belang van een éénsluidende en multidisciplinaire aanpak in de regio. Voor Stadium I en II patiënten kan dit zorgpad voor iedere deelnemende zorginstelling een leidraad voor behandeling vormen. Voor stadium III en IV patiënten is bespreking in een MDO van een melanoomcentrum; en tijdige verwijzing aangewezen. Daarnaast zorgt deze aanpak ervoor dat alle patiënten daar waar mogelijk kunnen participeren in een wetenschappelijke trial.

Multidisciplinair overleg (MDO)

Deelname studies
Om de zorg van patiënten met melanoom verder te verbeteren, wordt gestreefd naar deelname aan wetenschappelijke onderzoek, zowel klinische studies als translationele studies. Daarnaast zullen patiënten met stadium III/IV worden geregistreerd in de Dutch Melanoma Treatment Registry (DMTR).

Meer informatie