Melanoom
Er zijn de laatste jaren veel ontwikkelingen op het gebied van het melanoom die invloed hebben op de zorg en de behandeling van patiënten met een melanoom. Deze ontwikkelingen bestaan uit een herziening van de stagering, verandering van de locoregionale chirurgische stagering en de introductie van adjuvante systemische therapie.
Aansluitend aan deze inleiding wordt voor elk stadium melanoom het zorgpad stapsgewijs kort toegelicht.
Stadiering van het melanoom
In 2017 werd de 8e editie van de TNM-classificatie gepubliceerd en kort daarna werd deze gevolgd door de 8e editie van de AJCC stadiering. Het verschil tussen beide classificaties is dat waar de TNM uitsluitend de categorieën van de T,N en M definieert, de AJCC op basis van de T,N en M stadia risicocategorieën maakt voor stadium I, II, III en IV melanoom. Met ingang van 30 november 2021 is besloten om ook de AJCC 8 te volgen.
Re-excisie
Het doel van een re-excisie is het verbeteren van de lokale controle. Streefmarges van 1 resp. 2 cm bij melanomen met een Breslowdikte van minder of meer dan 2 mm blijven van kracht, met dien verstande dat behoud van functie te allen tijde voorop staat. Vooral voor dunne melanomen (t/m pT2a) is de meerwaarde van een re-excisie beperkt gezien het zeer zeldzaam voorkomen van rest-maligniteit (NB bij een diagnostische excisie met vrije snijranden!). Participatie aan de NORMA 1 en 2 trial kan overwogen worden.
Sentinel node procedure
In verband met een mogelijke indicatie voor adjuvante therapie voor stadium III melanoom is de stadiërende rol van de sentinel node van belang. Deze therapeutische consequentie van een positieve SN is er vooral voor de dikkere primaire melanomen: sinds het DMSCG standpunt is gepubliceerd dat patiënten met een stadium IIIA melanoom geen (standaard) adjuvante therapie meer zullen krijgen, is de therapeutische consequentie van een positieve SN bij een pT1b of pT2a melanoom in principe afwezig. In die patiënten is daarom het gesprek over de meerwaarde van de SN anders, en heeft de DMSCG hierover het standpunt ingenomen dat een SN alleen aangeboden dient te worden na zorgvuldige afweging van baten en lasten (2025 DMSCG WIN-O-Standpunten sep 2025).
Neo-adjuvante therapie
Bij patiënten met een stadium III melanoom met macroscopische lymfekliermetastasen, d.w.z. klinisch palpabel of op beeldvorming zichtbaar (met evt daarnaast óók met in-transit of satellietmetastasen), is neo-adjuvante behandeling superieur t.o.v. adjuvante behandeling. Deze patiënten komen in aanmerking voor neo-adjuvante immuuntherapie middels pembrolizumab of ipilimumab + nivolumab. De neo-adjuvante behandeling bestaat uit 2 kuren immuuntherapie vooraf aan de operatie. Afhankelijk van de keuze van behandeling en/of de pathologische respons in het resectiepreparaat kan nog een adjuvante behandeling geindiceerd zijn, tot maximaal een jaar behandeling in totaal. Het verzoek is om patiënten expliciet te verwijzen naar het MDO van het betreffende melanoomcentrum om een besluit over het behandeltraject te maken.
Adjuvante therapie
Patiënten met een compleet gereseceerd stadium IIIB-D melanoom o.b.v. een positieve sentinel node (SN) procedure of compleet gereseceerd stadium IV melanoom komen in aanmerking voor adjuvante behandeling met immuuntherapie (pembrolizumab of nivolumab) gedurende 1 jaar. Hoewel patiënten met een stadium IIIA >1mm strikt genomen ook in aanmerking komen voor deze adjuvante therapie, maar volgens de landelijk consensus en beschikbare data heeft deze groep patiënten geen baat. Patiënten moeten binnen 12 weken na operatie starten met de adjuvante behandeling. Ook patienten die geen of een beperkte pathologische response hebben na neoadjuvante behandeling komen in aanmerking voor adjuvante behandeling met immuuntherapie (zie hierboven). Er is geen plaats (meer) voor adjuvante behandeling met BRAF en MEK remmers.
De hierboven genoemde ontwikkelingen benadrukken het belang van een éénsluidende en multidisciplinaire aanpak in de regio. Voor stadium I en II patiënten kan dit zorgpad voor iedere deelnemende zorginstelling een leidraad voor behandeling vormen. Voor stadium III en IV patiënten is bespreking in een MDO van een melanoomcentrum; en tijdige verwijzing aangewezen. Daarnaast zorgt deze aanpak ervoor dat alle patiënten daar waar mogelijk kunnen participeren in een wetenschappelijke trial.
Follow-up
Recent is de follow-up voor melanoom gepudate in de nieuwe richtlijn. Zie richtlijnendatabase.nl voor de huidig follow-up richtlijnen.
Multidisciplinair overleg (MDO)
Deelname studies
Om de zorg van patiënten met melanoom verder te verbeteren, wordt gestreefd naar deelname aan wetenschappelijke onderzoek, zowel klinische studies als translationele studies. Daarnaast zullen patiënten met stadium III/IV worden geregistreerd in de Dutch Melanoma Treatment Registry (DMTR).