Plaveiselcelcarcinoom
Er zijn de laatste jaren veel ontwikkelingen op het gebied van het plaveiselcelcarcinoom van de huid die invloed hebben op de zorg en de behandeling van patiënten. Vanwege deze nieuwe behandelkeuzen en de toename van (complexe) huidkanker is dit zorgpad opgesteld. Tevens is het doel om de verdeling en regionalisering van zorg te organiseren.
Stadiering van het plaveiselcelcarcinoom
In 2017 werd de 8e editie van de TNM-classificatie gepubliceerd en kort daarna werd deze gevolgd door de 8e editie van de AJCC stadiering. In de nieuwe classificatie worden alleen cutane plaveiselcelcarcinomen in het hoofdhalsgebied gestadieërd. Hieronder vallen ook de plaveiselcelcarcinomen in het lippenrood (vermillion lip) en de ‘vermillion border’. Dit laatste is een verschil met de zevende editie, toen vielen tumoren in het lippenrood onder de orale tumoren. Maar omdat het lippenrood onderhevig is aan externe factoren zoals UV-licht is besloten de tumoren in het lippenrood in de achtste AJCC weer onder de cutane plaveiselcelcarcinomen te scharen. Tumoren buiten het hoofdhals gebied worden eveneens volgens de AJCC 8 geclassificeerd.
Risicofactoren
- Invasiediepte: een van de belangrijkste wijzigingen in de nieuwe classificatie is de histopathologisch bepaalde invasiediepte die als risicofactor voor metastasering wordt gezien. In de achtste editie van de TNM-classificatie wordt een dieptegroei van > 6 mm aangehouden als risicofactor voor metastasering, in tegenstelling tot de 2 mm die eerder werd aangehouden en de 4 mm die in de vorige versie (2010) van deze richtlijn werd geadviseerd. De invasiediepte wordt in principe gemeten vanaf de aangrenzende intacte huid tot aan de tumorbodem. Dit is echter vaak niet mogelijk op een biopt.
- Perineurale invasie: deze risicofactor wordt weer meegenomen in de achtste editie, echter wordt alleen de perineurale invasie meegenomen in de zenuwen dikker dan 0,1 mm of diepgelegen zenuwen (= voorbij de dermis) en intraneurale groei.
- Andere bekende risicofactoren zoals differentiatiegraad, angio-invasie en locatie op oor of lip worden in de nieuwe TNM-classificatie niet meer meegenomen in de stadiëring, terwijl dit in de oude classificatie nog wel het geval was.
- Lymfeklierstatus: ook het N-stadium is aangepast. Extranodale uitbreiding wordt als nieuwe factor meegenomen in het N-stadium van de achtste TNM-classificatie.
Multidisciplinair overleg (MDO)
Deelname studies
Om de zorg voor patiënten met plaveiselcelcarcinoom verder te verbeteren, wordt gestreefd naar deelname aan wetenschappelijke onderzoek, zowel klinische studies als translationele studies.
Verwijzing en triage
Het zorgpad plaveiselcelcarcinoom van de huid is zo opgezet dat de verwijzer in verschillende fases van de ziekte een patiënt kan verwijzen. Het zorgpad volgt de Nederlandse richtlijn en de meeste recente versie van de TNM (8e editie) en AJCC (8e editie).
- Patiënten met een voor maligniteit verdachte huidlaesie worden, door met name de huisarts, verwezen naar de polikliniek dermatologie.
- Het risicoprofiel van de patiënt wordt in kaart gebracht als onderdeel van de anamnese bij het eerste polibezoek.
- Diagnostiek gebeurt inclusief totale lichaamsinspectie. Van tenminste alle verdachte laesies wordt een foto gemaakt en opgeslagen in het EPD. Een diagnostisch huidbiopt wordt -indien nodig- afgenomen en palpatie van de locoregionale lymfeklieren wordt verricht.
- De uitslag van het histopathologisch onderzoek wordt na circa twee weken met de patiënt besproken.
- Patiënten met een hoog risico op huidmaligniteiten hebben verdere controles bij de dermatoloog.
- Alle patiënten ontvangen schriftelijke patiënten informatie over plaveiselcelcarcinoom van de huid.
- Indien het een tertiaire verwijzing betreft kunnen patiënten verwezen worden voor:
- Directe chirurgische behandeling (meestal micrografische chirurgie). In dit geval wordt de verwijzing beoordeeld door een dermato-oncoloog en indien mogelijk direct gepland voor micrografische chirurgie.
- Overname diagnostiek en behandeling door de dermatologie. In dit geval zal de patiënt op een dermato-oncologie spreekuur beoordeeld worden, indien wenselijk gezamenlijk met de plastisch chirurg of hoofdhals chirurg.
- Overname diagnostiek en behandeling door de hoofdhals oncologie of oncologische chirurgie.
- Beoordeling voor systemische therapie bij interne oncologie
Histopathologisch onderzoek van de primaire tumor dient altijd plaats te vinden. Indien elders een (huid)biopt is afgenomen kan deze opgevraagd worden ter revisie in het Erasmus MC.
Er is sprake van een hoogrisico tumor als de primaire tumor ≥ 2 cm of als er ≥ 2 van de onderstaande kenmerken aanwezig zijn:
- 6 mm dikte
- Perineurale invasie (in zenuwen dikker > 0,1 mm of dieper gelegen zenuwen (> dermis) of intraneurale groei)
- Angio-invasie
- Locatie op oor, lip, slaap of wang
- Matig of slecht gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom of een ongedifferentieerd carcinoom
Aanvullend beeldvormend onderzoek kan bestaan uit de onderstaande onderzoeken:
- CT of MRI locoregionaal: op indicatie ter beoordeling van botaantasting, lokale invasie of perineurale uitbreiding.
- Echo van de locoregionale klierstations met punctie op indicatie: altijd bij stadium III en IV, ter overweging bij stadium I en II indien de tumor reikt tot in de bodem van biopt/excisie, bij recidief, bij lokalisatie op het lippenrood, bij immuungecompromitteerde patiënten of bij een hoogrisico tumor.
- Bij een echo van de halsklieren hoort ook een beoordeling van de glandula parotis plaats te vinden. Bij tumoren dorsaal op de scalp dient specifiek een echo van de occipitale lymfeklieren aangevraagd te worden.
- CT hals/thorax/abdomen: op indicatie ter uitsluiting afstandsmetastasen.
- FDG PET-CT: op indicatie ter uitsluiting afstandsmetastasen.
Therapie
Afhankelijk van de grootte, lokalisatie en het stadium van het plaveiselcelcarcinoom zal (al dan niet na bespreking in het MDO Huidkanker) een voorstel gedaan worden voor behandeling volgens bijgaand stroomschema.
Radiotherapie
Indien radiotherapie het behandeladvies is dient de patiënt (in het geval van een externe verwijzing) eerst beoordeeld te worden door een dermato-oncologisch hoofdbehandelaar (dermatoloog, oncologisch chirurg, MKA-hoofdhals chirurg of KNO-hoofdhals-chirurg) in het Erasmus MC Kanker Instituut. Hiervanuit zal een doorverwijzing plaatsvinden naar de afdeling radiotherapie. Tijdens de radiotherapie zal de radiotherapeut hoofdbehandelaar zijn. Bij patiënten uit andere regio’s kan de radiotherapie soms elders plaatsvinden, afhankelijk van tumortype en localisatie. Hierover kan overlegd worden met de radiotherapeut van het Erasmus MC Kanker Instituut.
Indien een patiënt bestraald moet worden in de kaakregio, moet de patiënt ook direct door de hoofdbehandelaar verwezen worden naar de bijzondere tandheelkunde in het Erasmus MC voor screening ten behoeve van de radiotherapie. Dit om uitstel van de radiotherapie te voorkomen.
Follow-up
Na behandeling zal de patiënt retour verwezen worden naar de verwijzer voor follow-up of in het Erasmus MC Kanker Instituut vervolgd worden. Hierbij wordt de patiënt geïnstrueerd in het zelfonderzoek van de huid en over het risico op opeenvolgende huidtumoren en zal controle naar recidieven plaatsvinden volgens onderstaande follow-up schema’s.
Follow-up schema laagrisico plaveiselcelcarcinomen (stadium I)
- 1 keer per 6 maanden gedurende de eerste twee jaar
- 1 keer per jaar gedurende het derde, vierde en vijfde jaar
Follow-upschema hoogrisico plaveiselcelcarcinomen (vanaf stadium II):
- 1 keer per 3 maanden gedurende het eerste jaar
- 1 keer per 4 maanden gedurende het tweede jaar
- 1 keer per 6 maanden gedurende het derde jaar
- 1 keer per jaar gedurende het vierde en vijfde jaar
Contact in spoedgevallen
In spoedgevallen kan de patiënt contact opnemen met de hoofdbehandelaar. Indien dit de dermatologie betreft kan tijdens kantooruren gebeld worden met de polikliniek dermatologie 010-7040110. Buiten kantooruren kan via de Spoedeisende Hulp contact gezocht worden met de dienstdoende dermatoloog via het algemene telefoonnummer van het Erasmus MC 010-7040704.